< 붙임 1 > 진료기록 열람 및 사본발급 확인서(표준 양식)

진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
확인자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
	환자와의 관계
환자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
확인사항	상기 환자의 직계 존속□비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재
본인(확인자)은 「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제3항에 따라 상기 환자( )의 배우자 및 직계 존속□비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다. 년 월 일 본인(확인자) (자필서명)
유 의 사 항
환자의 형제□자매가 「의료법 시행규칙」[별표 2의2]에 따라 환자의 동의를 받을 수 없고, 환자의 배우자 및 직계 존속□비속, 배우자의 직계존속이 모두 없을 경우에 작성합니다.
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]